Styrelse retter skarp kritik af plejecenter: Fandt gammel medicin og en stribe problemer med journaler
Foto: Signe Goldmann/Ritzau Scanpix
Plejecentret havde 'større problemer af betydning for patientsikkerheden', lyder det i påbuddet. Center lover at rette op på problemerne.
For gammel medicin, et ustabilt journalsystem og problemer med dokumentation.
Det er nogle af de problemer, som Styrelsen for Patientsikkerhed kunne konstatere, da man i februar besøgte Hvidbjerg Plejecenter på Sydmors.
- Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, lyder det i konklusionen på tilsynet, der har resulteret i et decideret påbud.
Dermed har styrelsen givet den næsthårdeste vurdering af plejecentret og dets 24 ældreboliger.
Det har plejecentret fået påbud for:
Ved tilsynet 10. februar fandt Styrelsen for Patientsikkerhed en række problemer på plejecentret:
Medicinhåndtering:
Under tilsynet konstaterede styrelsen i en ud af tre medicingennemgange, at der i beholdning af aktuel medicin var fund af øredråber til anvendelse ved øreskylning (Removax), uden at dette fremgik af den lokale medicinliste. Det udgør ifølge styrelsen en 'alvorlig risiko for patientsikkerheden'.
I en ud af tre medicingennemgange var der medicin, der ikke var opbevaret forsvarligt.
I to ud af tre medicingennemgange var der fund af medicin med overskredet holdbarhedsdato.
Journalføring:
Den sundhedsfaglige dokumentation blev varetaget med døgnrytmeplaner der var skrevet i word-dokumenter og printet ud samt i observationsnotater. Idet observationsnotater ikke var koblet til en handlings-anvisning, manglede der overblik over pleje og behandling og opfølgning og evaluering heraf.
Styrelsen konstaterede i to ud af to journalgennemgange, at den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke var opdateret. Desuden var oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge ikke opdateret, og der manglede en sammenhængende sundhedsfaglig dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.
Der kunne i to ud af to journalgennemgange ikke fremsøges dokumentation for informeret samtykke. Personalet kunne redegøre for, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling, styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglende journalføring heraf.
Hvidbjerg Plejecenter var i november 2021 overgået til et nyt journalsystem. Det blev under tilsynet oplyst, at der var områder af det nye journalsystem, som personalet endnu ikke havde adgang til, at oplæring i brug af systemet endnu ikke var tilendebragt samt at der var hyppige problemer med adgang til journalsystemet grundet svigtende og ustabil netadgang.
Desuden blev under tilsynet beskrevet hyppige problemer med adgang til journalsystemet grundet svigtende og ustabil netadgang. Der forelå ikke en instruks for nedbrud af journalsystemet.
Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed
Af tilsynet fremgår det blandt andet, at plejecentret havde medicin, der havde overskredet holdbarhedsdatoen.
Desuden havde de ansatte hyppige problemer med at få adgang til et nyt journalsystem grundet svigtende og ustabil netadgang. Der forelå heller ikke en instruks i tilfælde af nedbrud af journalsystemet.
I flere tilfælde har journalerne heller ikke været opdaterede med seneste oplysninger om plejecentrets beboeres helbred, noterer styrelsen.
Tilsynet var varslet og Hvidbjerg Plejecenter var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Måtte ødelægge tabletter
Af påbuddet fremgår det også, at man i forbindelse med tilsynet fandt stærkt smertestillende tabletter, der ikke var opbevaret forsvarligt.
De er nu blevet destrueret af hensyn til patientsikkerheden, oplyser tilsynet.
Plejecentret skal nu sikre forsvarlig medicinhåndtering samt tiltrækkelig journalføring, skriver styrelsen i sit påbud.
Det burde være sket 1. april.
Påbuddet kan først ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at plejecentret lever op til reglerne.
Såfremt det ikke er tilfældet risikere plejecentret en bøde.
Har lovet at rette op
Det fremgår ikke af tilsynet om Hvidbjerg Plejecenter nu lever op til påbuddet fra Styrelsen for Patientsikkerhed.
Men ifølge et høringssvar har plejecentret iværksat en række tiltag, der skal råde bod på problemerne.
Plejecentret har blandt andet lovet Styrelsen for Patientsikkerhed, at de ansatte bliver undervist i medicininstrukserne.
Derudover vil der blive foretaget stikprøvekontroller og alle medicinbeholdninger vil blive gennemgået systematisk, lover centret.
Slutteligt lover Hvidbjerg Plejecenter, at medarbejdere har modtaget undervisning i journalføring, der er afholdt workshops og sidemandsoplæring, der er gennemført audits samt at alle journaler vil blive gennemgået og rettet.
I påbuddet fremgår det, at styrelsen ankerkender tiltagene.
- (Men, red.) det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold, konstaterer styrelsen.
Det har ikke været muligt at få en kommentar fra Morsø Kommune, der driver Hvidbjerg Plejecenter.